Date de réception (réservé à l’ARBJ)

FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION

Plan d’action jamésien pour la lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale 2023-2024

Fonds québécois d’initiatives sociales (FQIS) dans le cadre des Alliances pour la solidarité

L’Administration régionale Baie-James (ARBJ) est à votre disposition pour répondre à toutes vos questions concernant le formulaire. N’hésitez pas à contacter Mélanie Leblanc par courriel à mleblanc@arbj.ca ou par téléphone au 1 800 5164111, poste 10235.

Renseignement sur l’organisme
Nom de l’organisme :	Numéro d’entreprise du Québec (NEQ) :
Type d’organisme :
Coopérative	Municipalité ou localité	OBNL
Autre :
Adresse de correspondance :
Ville :	Code postal :
Mission de l’organisme :
Êtes-vous un organisme parrain pour ce projet? Oui Non
Nom de l’organisme parrainé :
Renseignements sur la personne-ressource
Nom du responsable du projet :	Titre :
Téléphone :	Courriel :
Nom du responsable de la demande de financement (si différent de celui du responsable du projet) :
Téléphone :	Courriel :

Renseignements sur le projet
Titre du projet :
Date de début du projet :	Date de fin du projet :
Territoire(s) visé(s) par le projet? Cochez plus d’un au besoin.
Chapais	Matagami	Valcanton
Chibougamau	Radisson	Villebois
Lebel-sur-Quévillon	Autre :
Quels contextes, situations ou problématiques sont visés par le projet?
Décrivez brièvement votre projet.
Quels sont les objectifs principaux de votre projet?
Quels sont les sous-objectifs de votre projet?
Quels résultats voulez-vous atteindre par la réalisation de ce projet? (Voir document 1 en annexe)
Quelle(s) méthode(s) comptez-vous utiliser pour mesurer l’impact de votre projet? (Voir document 1 en annexe)
Collecte de données	Groupe de discussion	Questionnaire
Autre :
Quels indicateurs utiliserez-vous? (Voir document 1 en annexe)
Dans quel(s) secteur(s) d’intervention votre projet s’inscrit-il?
Employabilité	Intégration socioprofessionnelle	Sécurité alimentaire
Éducation et formation	Logement	Sensibilisation et lutte contre les préjugés
Inclusion sociale	Persévérance scolaire	Transport
Autre :
À quel(s) besoin(s) votre projet répond-il? (Voir document 2 en annexe)
Besoins physiologiques (se nourrir, se loger et se vêtir)
Besoin de sécurité (du corps, de l’emploi, de la santé, de la propriété, etc.)
Besoins d’appartenance et affectifs (amour, amitié, famille, etc.)
Estime (confiance, respect des autres et par les autres, estime personnelle)
Accomplissement personnel (morale, créativité, résolution des problèmes, etc.)
Autre :
Dans quelle(s) orientation(s) du PAJLCPES s’inscrit votre projet? (Voir document 3 en annexe)
Augmenter l’autonomie des personnes en situation de vulnérabilité
Améliorer l'accessibilité à un logement adéquat aux personnes en situation de vulnérabilité
Contribuer à la sécurité alimentaire des personnes en situation de vulnérabilité
Sensibiliser les différents acteurs aux problématiques de pauvreté et d’exclusion sociale

Avez-vous des partenaires autres que financiers dans le projet? Si oui, quels sont-ils?

Oui	Non

Partenariat
Partenaires impliqués	Participation financière	Prêt de salle ou d’équipement	Ressources humaines	Implication bénévole	Autre (précisez)

Description des étapes de réalisation avant et pendant le projet
Tâches	Dates de réalisation

Documents à fournir

Le formulaire dûment rempli.

Une résolution du conseil d’administration de l’organisme promoteur désignant la personne autorisée à agir et à signer pour et en son nom dans le cadre du projet et confirmation de sa participation financière, le cas échéant.

Une copie des états financiers de l’organisme de la dernière année.

Une copie de la preuve d’assurances de l’OBNL.

Une copie du rapport d’activités de l’OBNL de la dernière année.

Une confirmation de la participation des partenaires financiers au projet.

Les soumissions pour le projet, le cas échéant.

Tout autre document jugé essentiel par l’ARBJ à l’analyse de la demande.

Signature

Je, , représentant(e) dûment autorisé(e) par résolution du conseil d’administration de , dépose une demande officielle de subvention de $ au Plan d’action jamésien pour la lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale (PAJLCPES) – Fonds québécois d’initiatives sociales (FQIS) de l’Alliance pour la solidarité et de l’entente conclue entre le ministère de l’Emploi et de la Solidarité sociale (MESS) et l’Administration régionale Baie-James (ARBJ) qui en découle.

En signant cette demande de subvention, le représentant autorise, pour et au nom de (organisme), l’Administration régionale Baie-James à donner et à recevoir de l’information quant au projet « » avec les partenaires projetés ou potentiels, et ce, dans le but notamment d’analyser le dossier, de compléter de l’information, de confirmer la participation financière d'autres partenaires, etc.

Finalement, je certifie que les renseignements contenus dans le présent formulaire et dans les documents annexés sont, à ma connaissance, complets et véridiques en tous points.

Signature	Date

Le présent formulaire doit être acheminé à l’ARBJ par courriel à mleblanc@arbj.ca ou par la poste au 110, boulevard Matagami, C. P. 850, Matagami, Québec, J0Y 2A0.

ANNEXES

Objectifs et évaluation du projet

En premier lieu, il est important de bien définir l’objectif du projet. Pour ce faire, décrivez la problématique et apportez-lui des solutions concrètes. Déterminez ensuite celles choisies et détaillezles afin qu’elles deviennent vos objectifs. N’oubliez pas que ces derniers doivent être précis et mesurables.

Problématique Solution Objectif

Il existe des moyens pour connaître l’impact de votre projet. Il est important d’évaluer les résultats obtenus par rapport aux objectifs de départ pour cibler les points à améliorer si le projet était à refaire. Quelques moyens vous sont donnés ci-dessous.

Le questionnaire peut être un bon outil afin de mesurer l’impact d’un projet. Par exemple, pour mesurer l’effet d’une formation sur le stress, vous pouvez faire remplir un questionnaire aux participants avant la formation afin de connaître leur niveau de stress et leurs façons de le gérer. Ensuite, quelques semaines après la formation, vous faites remplir le même questionnaire aux participants. Une comparaison des résultats vous permettra de savoir si les gens ont retenu et intégré dans leur quotidien ce qu’ils ont appris lors de la formation.

Un groupe de discussion est un type d’entretien de groupe composé de personnes concernées par le projet. On cherche à obtenir des informations relatives à leurs opinions, attitudes et expériences ou encore à expliciter leurs attentes. Le groupe de discussion est comme un questionnaire oral où plusieurs personnes répondent en même temps. La force du groupe de discussion réside dans la dynamique qui s’installe dans le groupe. De plus, la tenue de groupes de discussion permet le recueil d’informations qualitatives plus précises et plus développées, comparativement au questionnaire.

Vous pouvez également effectuer une collecte de données et en effectuer une analyse comparative. Par exemple, vous pouvez comptabiliser des données telles que l’achalandage avant et après un projet afin de voir si ce dernier a réussi à faire augmenter cette donnée si cela était un des objectifs du projet.

Peu importe les moyens que vous utiliserez, il sera important de prévoir une analyse différenciée selon les sexes afin de vous éclairer sur les impacts sur les hommes et les femmes.

Pyramide des besoins de Maslow

Orientations et objectifs stratégiques du PAJLCPES

Enjeux 1 : Augmenter l’autonomie des personnes en situation de vulnérabilité
Développer des compétences et améliorer le pouvoir d’agir pour les personnes seules et les familles en situation de vulnérabilité. Développer les compétences des intervenants communautaires pour mieux intervenir auprès des clientèles vulnérables.
Enjeux 2 : Améliorer l'accessibilité à un logement adéquat aux personnes en situation de vulnérabilité
2.1 Améliorer l’accessibilité aux logements pour les personnes à faible revenu.
2.2 Bonifier l’offre d’hébergement d’urgence, temporaire et adapté.
Enjeux 3 : Contribuer à la sécurité alimentaire des personnes en situation de vulnérabilité
3.1 Consolider les services de sécurité et d’aide alimentaire.
3.2 Soutenir le développement de nouveaux projets ciblant les déterminants individuels et collectifs de la sécurité alimentaire.
Enjeux 4 : Sensibiliser les différents acteurs aux problématiques de pauvreté et de l’exclusion sociale
4.1 Sensibiliser et documenter les situations de pauvreté et d’inégalités sociales à la Baie-James. 4.2 Dynamiser et consolider les partenariats entre les divers acteurs locaux et régionaux afin d'assurer le partage d'information.

Registre des bénévoles

Bénévole régulier : Le bénévolat pour des services non spécialisés est calculé au salaire minimum. Par exemple, la décoration de salle, l’accueil, les services de repas, la surveillance, la préparation, la cuisine, l’entretien ménager, etc.
Bénévole professionnel : Le bénévolat pour des services spécialisés est comptabilisé à un taux horaire de 20 $/h. Par exemple, les services d’une infirmière, un atelier avec un kinésiologue, une conférence d’un pharmacien, les services d’un plombier, etc.
Nom du projet et de l’activité bénévole
Date	Nom du bénévole	Téléphone	Type de bénévole	Total h.	Total $	Signature
08/02/19	EX. : Nicole Giroux	555-1234	Professionnel	3	60 $	Nicole Giroux
Total :	3	60 $

Un registre de bénévoles incluant le nombre de bénévoles et le nombre d’heures complétées sera exigé. Voir à titre d’exemple le document 4 en annexe.